Skriv ut den här sidan

Avvikelseformulär

Uppgifterna i avvikelserapporten kommer att registreras i en databas som ett led i Hjälpmedel Stockholms förbättringsarbete.

Tänk på att inte skriva patientens fullständiga personnummer, namn eller adress i detta formulär. 

Är det bråttom att åtgärda avvikelsen?  

Ring 08-123 476 00 och välj det menyval som passar bäst utifrån ditt ärende. Fyll därefter gärna i avvikelseformuläret och ange om du redan har fått hjälp att lösa problemet. 

Händelsevis

Arbetar du som förskrivare och har tillgång till Händelsevis rekommenderar vi att du istället skickar in din avvikelse via det systemet. 

Namn på den som gör anmälan (*obligatorisk uppgift)
Arbetsplats alternativt kundnummer hos Hjälpmedel Stockholm (fylls i av dig som är förskrivare)
Telefonnummer (*obligatorisk uppgift)
E-post
Anmärkning på levererat hjälpmedel
Anmärkning på tjänst
Övrigt
Övrig information
Hjälpmedel/Artikelbenämning
Eventuellt registreringsnummer/serienummer
Referensnummer från Beställningsportalen (fylls i av dig som är förskrivare)
Händelsedatum (ÅÅÅÅMMDD)
Eventuell födelsedata på patient (ÅÅÅÅMMDD)
Har någon person (patient eller annan) skadat sig?
Om ja, har en medicinteknisk avvikelse gjorts?
Har hjälpmedlet ersatts av Hjälpmedel Stockholm?
Önskas återkoppling? (*obligatorisk uppgift)
Om ja, e-postadress alternativt telefonnummer obligatoriskt i fältet ovan  
Har varit i kontakt med personal på Hjälpmedel Stockholm. Vem?
 
  Har du klickat på "Skicka" men inte fått meddelande "Tack för din beställning" - kontrollera att formuläret är rätt ifyllt.

Senast ändrad: 2017-11-17